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关于自闭症儿童行为干预理论与方法的若干思考

北京市朝阳区五彩鹿儿童行为矫正中心: 刘 勇

关于换位思考

早起倒垃圾,出门时看到一位夫人推小车,里面坐 着个也许不到一岁的孩子,出去晒太阳。孩子好奇地转 脸看我,阳光明媚,北京难得的天气。看到孩子无邪的 眼神,我突然被他融化了,欣喜地上前同他打招呼,“天 气这么好,宝贝出去晒太阳呀?”我蹲下,与他平视, 他也许感到了亲近与安全,脸上突然绽放了笑容,我更 开心了。之后我去倒垃圾。就在我在垃圾桶旁边倒东西 的时候,身后传来了呀呀的话语声,不清楚孩子说了些 什么,但推车的夫人说:“他在与你打招呼!跟你说再 见”。这一次,我有了加倍的欣喜,或者说有了某种惊 喜,我马上转过身,挥手同小孩子说“再见 ! 你好棒好 懂礼貌!”。心中突然涌起浅浅的有效沟通后的喜悦。 这么小的孩子,虽然没有出来清楚的话语,能主动地沟 通,被别人理解,我们的自闭儿多么需要这样的能力呀! 让特殊的孩子变普通,这难道不是无数家长的期望?但 如果我们换个角度思考一个表面看似荒唐的问题:特殊 的孩子,一定都要变得普通吗?后面其实会有一系列为 什么并导向更深层次的思考:如果一定要变得普通,又 有哪些方面需要变得普通,哪些方面他们可以或者应当 保留使得他们仍然不普通呢?对自闭症儿童群体来说, 他们是弱小且入世尚浅的儿童,自然需要提高他们的生 活自理的能力,遵守社会常规的能力以及未来能够自立 自强的相关技能,改善他们社会交往与沟通的能力。除 了常识性的想当然的东西,我们是否需要看看成年自闭 症人士的情况然后再反思我们对幼年自闭症儿童曾经提 过的要求是否都从他们的人生目标需求出发了呢?我们的要求是不是含有不合理的成分呢?实践中,出于各方 面原因,我们所知道所能见到的能够工作的自闭症人士 并不多。可是在我们能够看到、接触到的自闭症人士里 面,他们的优良品质也是非常突出的,甚至比我们所谓 普通人做得更好,更不用说进入“最强大脑”行列的人。 他们不会溜须拍马,也不会弄虚作假,而且工作起来埋 头苦干,专心致志。这样优良的品质在浮躁的社会里是 多么的难能可贵!在一些方面到底谁应该走向谁?也许 这是我们应该问的一个问题。走近他们、迎接他们、接 纳他们、允许他们的特殊,包容他们的不同,为他们的 根本利益、长远利益着想,为他们发挥特长提供机会、 条件和环境,能够换位地从自闭症人士的角度去看世界, 是我们应有的基本态度,也是和他们沟通、进行社会交 流的基本方法。其实,接纳他们并不影响我们希望或者 帮助他们去学习与别人交往的常规,懂得遵守社会秩序, 以便他们能够以适当的方式融入社会的大家庭。

换位思考,是社会学、心理学等学术领域经常提的 话题;从生活的角度、从人与人交往的角度,它也是我 们基本的人生态度和开拓眼界的有效方法。经常性地做 换位思考、换角度思考,会使我们提高行业服务意识, 创新意识,不至于故步自封,停止不前。社会在发展, 我们的思维至少要跟上,要求再高一点就应当具有前瞻 性,这在自闭症干预理论与方法研究方面是十分必要的。 大量的社会问题涌现,追根溯源,往往就在于当事方没 有换位思考,没有顾及他人的感受、他人的利益,自我 的东西多了些。相信每一位读者都能举例万千。

在自闭症儿童行为干预领域,换位思考往往意味着 我们的老师和家长要放下高傲的身段,从小孩子的玩伴 做起,从他们的知心朋友做起从而搭建与孩子沟通的心灵的桥梁。自闭症儿的特殊情况决定了他们天生的社会 性方面弱于社会中的其他人,程度或高或低地缺乏换位 思考的能力。但是我们仔细地想一想,难道其他人就不 缺换位思考能力?不是的。在这一点上,也许我们会很 惊讶地发现:每个人身上似乎都带有自闭的基因。什么 时候我们这些所谓社会性没问题的人都能从自闭儿切身 的利益、切实的生理、心理情况和实际感受出发去考虑 问题、找到适当的方法去帮助他们,他们的康复之日就 真的不远了。同理,如果所有人都能从人民的根本利益 出发、真正做到为人民服务,我们的社会离大同社会就 不远了。难不难?确实很难,好像要进乌托邦的感觉, 看看让人不断诟病的现实社会......,理想中的状态离现 实太远。但其实又不难,只要我们每一个人从自己做起, 从现在做起,从一点一滴做起。我们获得的会是不一样 的天地。

关于科学思考

科学思考是指正确理念和方法指导下对研究对象的 认识、分析与研究。它与实证研究有关联但不是一回事 儿。在自闭症儿童干预理论与方法方面我们常听到循证 的提法(evidence-based)。循证研究是以实证为基础的, “在前科学时期,甚至是如今非科学及伪科学活动中, 知识是深思、推测、个人意见、权威及所谓明显逻辑常 识的产物。然而,科学家的实证态度则需要建立在详尽 的描述、系统化、重复地测量意见精确地量化所关注之 现象的客观性观察上”。(注 2. P6-7)应用行为分析 还有一系列实验法、复制、简约法则、哲学存疑等等细 分方法。针对自闭症儿童的干预理论与方法有它们的发 展轨迹,有背后遵循的理论,以至逐渐地在沿革中得到 丰富与发展,以至于快到了百花齐放的程度 - 其实,实 践中还需要千花齐放、万花齐放 -。但实证也好、循证 也罢,也有方法上的局限,比如所用时长,比如经验的 东西的普世问题、比如使用工具的局限等等。自闭儿一 个人一个样,一个心灵一把钥匙。我们的任务是需要去 寻找打开心灵之门的钥匙。科学之路,任重道远。

自然的、社会的、尤其还有精神的变化千千万万, 有经验能够说明的,也有无法说明的,甚至有经验主体 受环境、能力的局限连经历、体验的机会都没有的。眼 见为实“seeing is believing”是大家都熟悉的提法。一些 过去大家认为实实在在的东西,在我们拥有新的更大倍 数功能的工具后去重新认识它们的时候,就会变得不那 么“实”了,原来那个实体也许不过是“虚体”,或某 种“波”,实实在在的东西还会有其他面目,只是我们 被体验或者感官能力束缚而看不到,体验不到,从而无法认识事物的多重面目、本来面目。在这个意义上,我 们也是一群有障碍的人,由于认识不到我们自身的障碍, 我们常常会自以为是、以自我为中心,把问题绝对化 - 以为非黑即白,或者非此即彼。我们习惯了给别人去贴 标签,但忘记了自己也是被贴了标签的人。正如同人类 对宏观和微观宇宙的探究与认识、以及对物质与精神还 有其他维度内容相互间关系的探究与认识。在障碍这层 意义上,我们都是来自星星的人 - 把这个标签给我们自 己也贴上吧。这样我们才能真正地具备同理心去了解自 闭儿和他们的家庭。过去、现在与未来的链接是为了让 我们在结构化的世界里、在可控的时空中得到片刻的喘 息和安全感,使我们不至于面对无限的未知、无垠的宇 宙那么恐惧。不错,我们生活所在的地球巨大无比,但 放到浩瀚的宇宙天体中,它是微不足道的。跳出地球, 人与人之间的战争,不管是所谓正义的还是非正义的, 民族间的还是国家间的,都会变得像我们蹲在那里看到 的蚂蚁掐架一样的不可理喻。在我们肉眼看不到的地方, 在我们暂时还体验不到的世界里,存在着怎样的传奇? 人们对自然科学的探索在不断进步,社会科学也是如此。 如果不与时俱进,我们真的会落后。所以,科学思考要 求用发展的眼光看问题、从微观、从宏观、从本体、从 过程的方方面面去全面考虑问题,从而提出解决问题的 方法,提供面对问题的正确认识与选择。

必须要提到的是树立正确的理念非常重要。“首先, 科学是一种态度”。(B.F.Skinner 1953)(注 2.p6.)千 种方法,万种方法,离不开正确理念的引领。对自闭症 儿童多一些爱心,对他们的家庭多一些慈悲心 ,要求我 们自己再多开悟一些、修养出更高的智慧心,凡此种种 一定会产生不可思议的作用。当我们想改变孩子的时候, 或者,走向另一边,想改变大多数人认为都快要不可能 的老年人的时候,如果我们首先改变了自己,你想改变 的对象一定会改变的。改变世界需要从本心做起!

循证基础上的思考

科学就是科学,来不得半点的马虎或者自以为是, 更不能招摇撞骗。打开网站,如今的世风确实很有些让 人不敢恭维。比如有的网站把自己的名头和方法吹得神 乎其神,某网站一登录就自吹是“中国、国家卫生部 唯一认证儿科专家团队”,针对自闭症采用了“醒脑开 窍四维疗法”,“在临床上的安全性、有效性得到了国 内外医学界权威专家的高度认可,被世界医学界认定为 根治自闭症唯一官方权威疗法,不仅攻克了自闭症长期 以来无法根治的难题,而且开创了自闭症治疗的新时 代”...... 如此等等,不一而足。这些网络高手用了很多具有冲击力的词汇吸引眼球,迷惑了不知多少不明行业 真相的苦难患者和他们的家庭。我们亲自帮助过的一位 从山东农村来的家长,就是带着被诊断为自闭症的孩子 花光了 15-16 万元在类似的医院机构治疗了 5 个月后无 效而走的。她因为无法让孩子上学续费而申请了困难补 助,并幸运地得到了一些善款。

科学是讲究方法的,前面提到了各种各样的自闭症 儿童行为有效干预方法讲究实证的、循证的(evidence- based)方法。这些方法针对实现研究的目的和目标而言 讲究有效性,讲究数据的支持,一段时间中非常讲究结 果对新行为的调整与把控,在新的发展阶段,又非常讲 究对前因的把控。不论是侧重点在哪一段上,前因与后 果、行为与结果间有没有因果关系、这个因果关系有什 么特点始终是我们需要关注的重要内容。有时候会让人 困惑的是,哲学研究中因果关系里的“结果”与应用行 为分析科学前因、行为、结果 -ABC 链条中常提的“结果” 字同、有关联、但似乎在使用的意义上又不尽相同,值 得深入思考与区分。本人“暂时性的”一点陋见:哲学 研究中的因果关系讲究符合逻辑顺序的自然规律,在讲 宇宙的普遍规律,凡事有其因,必有其果,因果在顺序 前后关联的现象同一链条上面。引起一个现象的现象是 原因,被原因引起的现象是结果。用来指导人生,可以 研究因缘果报,原因和助缘与结果间的关系和规律。用 来指导分科的学科,也应当是适用的。以应用行为分析 (ABA)理论为基础的基本方法,讲究实用技术,讲究 局面的可测性、可控性,方法的个别化功能关系,也讲 究方法的复制场景和普世价值,并且允许哲学的存疑(保 持了对自身局限的清醒),这是 ABA 理论的魅力所在。 但我们也需要注意相关概念和提法的不同。在常见的前 提 - 行为 - 结果(ABC)链条中,落脚点虽然是结果 C- Consequence ,这个结果不过是对前面刺激的反应而已, 可以有逻辑性,也可以没有。以往结果之所以受到重视 或关注,主要点是它对后面新的刺激和新的结果链条的 影响效果。这是否意味着结果不影响前面的行为呢?不 是的,它通过影响前面行为的行为人的方式调整行为人 后面的行为表现,把后面新的行为的增加或减少,调整 到可控的理想范围里面。它的出现与前因都在同一顺序 链条上,并具有制约关系,但不一定是具体的前因后果 的逻辑关系,。“行为和一个增强的后果两者间的不合 乎逻辑或不适切的连接,是产生增强所必需的。换句话 说,增强作用会强化先前出现的任何行为,而这个行为 选择的任意特质,则是了解增强的关键。其他的关系(例 如:合逻辑的、合乎需要的、有用的、合适的事物)都 必需与行为和后果两者间重要的暂时性关系进行比较, “增强是反应的后效,这句话就是意指它是跟随在反应之后的......这种对制约作用的推测是因为反应和增强暂 时性的关系,并以其顺序及解决的状态表达出两者间的 制约关系。(Skinner,1948,p.168)( 注 2. p.282) ”。调控 性强、可操作性强、方法相对简单的特质,使得应用行 为分析法一直是自闭症儿童行为干预方法的基本方法。 只是在后面的实践中,随着发展理论的增强,在趋势显 现上,人们把目光更多地投向了对前因与前提的调整与 改变,转向重视行为人动机导向,开始重视行为发生的 动力起因和主观方面的要素。出于历史的原因,我国目 前受美国研究成果和实践的影响最为明显。也许整个世 界都如此。

从精神分析到行为分析、再从行为分析发展到当代 建构主义(constructivism)和其他流派的流行,经历了 一百多年的历史,其中,行为分析理论用于自闭症儿 童行为干预领域主要开始于上个世纪中叶。在行业趋势 上,我们看到了长时间居于主导地位的传统应用行为分 析理论(ABA 理论)与新的学习、体验、认知发展理 论发生了结合,对行为的关注逐渐地走向对行为人精神 层面的关注并成为了时髦。比如,有人提出了传统行 为干预已经走向了自然行为干预(Naturalistic Behavior Intervention)(Rose Matos Bucio, Mario Bucio, 2015)。 从现代行为主义走向建构主义和相关流派的发展的轨迹 中,可以感到复古暗流的涌动,有某种从实证层面走进 精神层面的味道,也有某种从简入繁的味道—当然这是 有背后原因的,比如当代科学技术的进步,数据收集和 分析工具的改良,光学、脑成像技术、计算机信息技术 的发展等等,使得人们认为有能力完成以前认为无法完 成的对精神层面的分析工作。从 19 世纪到 20 世纪初叶 的精神分析法特征对人格的重视,到 20 世纪中叶现代 行为分析的流行,再到当代,除了重行为、重数据、重 实证的特征还加上了重主动性、重兴趣和重动机,甚至 重行为人做出的努力尝试等等常常难以量化因素,导致 了对行为人主观状态、人格特征的新关注。自然行为干 预方法的基本因素很多,但是核心点在于“动机”的激 发。动机是前因变量,不直接产生结果;它通过行为来 产 生 结 果。(Rose Matos Bucio, Mario Bucio, 2015) 显 现在外被观察到测量到的还是更具有客观性的表象行为 状态。强调动机可以改变传统干预方法中容易发生的老 师和家长对自闭症儿童的“高控”倾向。尽管研究者仍 然运用实证的方法,对主观状态的描述往往也只能是争 取接近状态的本相,里面难免猜测的成分,很难还原真 正的状态本相 - 不错,我们还有障碍。这样的认识不是 为了寻找消极的理由,而是为了提醒不要轻易的满足。 很多时候,方法的选择具有不得已性,其科学性不能无 限放大。这样的提醒,对教育者来说,可以帮助他们减少一些自满,增加学习进步的机会和动能,从而更加接近真理。

科学的方法应当是具有严谨态度的方法。从不同的 侧面,我们可以认识到应用行为分析方法不是简简单单 的方法。“想要充分了解行为分析的基本原则、理论典 范和实验方面,其代价为 2000 页的阅读量再加上一些 实验室的经验。应用行为分析 (ABA) 与行为分析的理论 及实验取向采用相同的基本原则,为使那些基本原则可 以在真实世界中能够如同在实验室一样的有用,还额外 加上比原先更大量的次级原则、策略和方法。ABA 还增 加了一系列有关伦理和人道的执业原则,这其中最突显 的一项就是对需求的确认,并通过持续和广泛的测量和 试验,使手中的个案在现阶段能顺利进行,将来也会持 续顺利进展—因为它会依着进展而改变。我估计,要学 到这些所需付出的代价,约需耗费 3000 页的阅读量和 数年受督导的实际经验。” (Donald Baer 2005 )( 注 2. 序言 ) 另一个可以为应用行为分析循证方法严谨性做 注脚的例子是方法的筛选是讲究等级的。以目前流行的 早期介入丹佛模式(ESDM)来说,“这是经过同行评 审而发布的有实证研究支持的模式。目前,已有 8 篇以 相关资料为基础的论文有待发表,包括单一被试、小组 设计和随机对照研究。因此,ESDM 可能是任何基于发 展的 ASD 早期干预方法的最佳研究成果。”S.J.Rogers, G.Dawson 2014(注3.)

我们来看看循证策略不同证据形态等级的分等标 准:下列中的 1a 等级最高,而 5 等级最低:

等级:证据形态:
1a针对多个合乎“随机分派的、有控制组 的研究”进行系统性的整合分析
1b合乎“随机的、控制的”良好设计的 一个研究
2a针对多个“非随机的准实验研究”或 多个“单一受试实验研究”进行系统性的回顾
2b高质量的准实验研究或低质量的“随机、控制”设计的研究、单一受试实验研究
3具良好控制的观察研究
4没有良好控制的观察研究
5没有理论依据的专家意见
(注 4.)研究者需要找出相关性高且具备证据本位的研究作为介入策略。

兴起于 20 世纪 80 年代的早期介入丹佛模式(ESDM)其实是非常好的 ABA 理论与发展理论结合的例子,它 也是如今非常受到推崇的自然行为干预方法之一。这个 模式的创立者之一萨莉 J. 罗杰斯为书的中文版写序提到今天的 ESDM 是整合丹佛模式 (DM)、关键反应训练 (PRT) 及应用行为分析 (ABA) 使之融为一体的结果。在 方法上融合了以人际关系为中心的发展模式和应用行为 分析的教学实践。

早期介入丹佛模式的兴起从一个侧面在提醒我们要 注意不把经验当包袱。正如时代已经发展到了自然行为 干预模式的阶段,如果我们还去机械地固守成规,不做 变通,我们基于传统理论学到的东西就有可能阻碍我们 更加高效地为自闭儿和他们的家庭服务。我们的环境在 不断地变化,我们的自身条件也必须发生适应性的变化。

结束语

近年来,随着国家和政府层面对自闭症教育康复行 业的重视有所提高,似乎有了某种“行业热”的情况: 人们谈论的多了,资金关注的多了,形形色色的机构办 得多了,国内国外各种各样的理论、方法也扑面而来。 人们热衷于学习、热衷于引进,本是很好的事情,因为 在这个领域、这个行业仍然任重道远,需要更多的关注、 更多的行动。但我们在学习的过程中一定要注意吸收, 同时还要根据我们的国情变通创新。国外来的东西要想 办法本土化,不然会有水土不服的情况。譬如早期介入 丹佛模式是好的模式,但它是讲究实施环境的,讲究适 用对象,讲究实施人员,讲究教学过程,讲究多学科团 队协作,还强调家长的作用。如果我们不能严格按照它 的要求和程序去执行,方法的效果必然打折扣。在中国 目前国情下,很多看似简单的事情其实举步维艰,融合 教育理念倡导的对自闭症儿童基本受教育权利的保障在 实践中就屡屡碰壁。在这样的国情下如何高举科学的大 旗前行,是我们业内业外人士都需要考虑的问题。21 世 纪高科技的支持,给了人们重新审视人的精神世界的更 加强有力的工具,或者宏观方面更远大,或者微观方面 更精准,或者功能方面更多样,或者程序方面更讲究。 这些都为自闭症儿童行为干预理论与方法的发展提供了 良好的客观基础。我们仍然对未来充满了憧憬。

附注:

  • 1. 石中英、蒋凯、邓猛、彭兴蓬等主编, 国外特殊 教育学基本文献讲读,北京大学出版社 2015 p3
  • 2. J.O.Cooper, T.E.Heron, W.L.Heward, 应用行为分 析(第二版),武汉大学出版社 2012 序言、p.6、p.182
  • 3. Sally J.Rogers, G.Dawson, 孤独症婴幼儿早期介入 丹佛模式,2014 上海科学技术出版社 ,英文版前言 p3
  • 4. 陈小娟、张婷主编, 特殊儿童语言与言语治疗, 南京师范大学出版社,2015 p29

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